Vzor - Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci

7.4.2.1

Vzor – Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti ve vztahu k práci

JUDr. Anna Janáková

Pokyn k vyplnění: vhodné zakřížkujte!

Zaměstnavatel (objednavatel): identifikační údaje zaměstnavatele v rozsahu:

1. obchodní firma nebo název a adresa sídla podnikatele nebo organizační složky zahraniční osoby na území České republiky, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, pokud je zaměstnavatelem právnická osoba;

2. adresa sídla, jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, je-li zaměstnavatelem fyzická osoba; na území České republiky či bydliště v cizině, pokud je zaměstnavatelem fyzická osoba;

3. název, sídlo a identifikační číslo organizační složky státu nebo kraje či obce, pokud je zaměstnavatelem stát, kraj nebo obec.

Adresát: uvede se poskytovatel pracovnělékařských služeb; buď smluvní poskytovatel, nebo registrující praktický lékař zaměstnance (uchazeče o zaměstnání).

Žádost o provedení pracovnělékařské prohlídky a posouzení zdravotní způsobilosti k práci

Žádáme Vás o provedení pracovnělékařské prohlídky a o vydání lékařského posudku o zdravotní způsobilosti k práci a k tomu uvádíme následující údaje:

Posuzovaná osoba: identifikační údaje v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresa místa trvalého pobytu, popřípadě místo pobytu na území České republiky, jde-li o cizince.

□ uchazeč o zaměstnání □ zaměstnanec

Údaje o (předpokládaném) pracovním zařazení posuzované osoby:

Druh práce: druh práce je uveden v pracovní smlouvě, dohodě o pracovní činnosti nebo dohodě o provedení práce (a to buď v předpokládané, nebo již uzavřené), konkrétní pracovní činnosti.

Režim pracovní doby: může jít například o jednosměnný, dvousměnný, třísměnný pracovní režim nebo…